بلایی که بی‌پولی بر سر نظام سلامت آورده است
به گزارش همشهری آنلاین ۹۹ درصد نیاز بازار دارویی کشور در ایران تولید داخل است. علاوه بر این خدمات پزشکی به گونه‌ای عرضه می‌شود که نیاز به اعزام بیماران به خارج از کشور را به صفر رسانده و بسیاری از جراحی‌ها و خدمات درمانی پیشرفته در مراکز درمانی از سوی پزشکان ایرانی با وجود تمام محدودیت‌ها و مشکلات ارائه می‌شود. اما حوزه سلامت مدت‌هاست که با یک چالش جدی دست و پنجه نرم می‌کند؛ چالش نقدینگی که چند وقتی است به شدت تشدید هم شده است. از حوزه دارو گرفته تا تجهیزات پزشکی و خدمات درمانی در بیمارستان‌هایی که بخش عمده‌ای از آنها گرفتار فرسودگی شده‌اند. بیمارستان‌هایی که باید با مراکز درمانی جدید جایگزین شوند اما در نبود بودجه و عدم تخصیص به موقع اعتبارات، پروژه‌های بیمارستانی رخوت و رکورد را تجربه می‌کنند.
اما این چالش چگونه نظام سلامت درخشان ما را با مشکل روبه رو می‌کند؟
مصائب بی‌پولی
به دلیل نبود بودجه، کارد را به استخوان صنعت داروسازی کشور رسیده است. فعالان حوزه دارو بیش از ۳۰ هزار میلیارد تومان مطالبه دارند که آنها را در تامین هزینه‌ها و خدمت‌رسانی با مشکلات متعددی مواجه کرده است.
در بخش پرستاری، محدودیت منابع مالی منجر به کاهش نیروهای انسانی شده است. اواسط بهمن امسال بود که احمد نجاتیان، رئیس سازمان نظام پرستاری کشور در این باره گفت: «بخش‌های زیادی از بیمارستان‌ها با وجود داشتن تجهیزات مدرن، اما به دلیل نداشتن پرستار تعطیل شده‌اند.»
در همین کمبودهای بودجه‌ای، تجهیزات بیمارستانی روزبه‌روز فرسوده‌تر می‌شوند و تجهیزات فرسوده و قدیمی هم ممکن است عملکرد درستی نداشته باشند. وضعیتی که فشار کاری را به کادر درمان افزایش می‌دهد. این موضوع می‌تواند به تشخیص‌های نادرست یا حتی بروز آسیب‌های بیشتر برای بیماران منجر شود. به عنوان مثال، دستگاه‌های تصویربرداری اگر به خوبی کالیبره نشده باشند، تصاویر دقیقی ارائه نمی‌دهند و می‌توانند به تشخیص‌های اشتباه منجر شوند. همچنین امکان خرابی تجهیزات فرسوده در شرایط اضطراری وجود دارد و این می‌تواند جان بیماران را در معرض خطر قرار دهد.
توسعه بیمارستان‌ها و مراکز درمانی هم از آسیب تامین نبودن بودجه در امان نمانده است. روند تکمیل پروژه‌های بیمارستانی در کشور هم به دلیل اختصاص نیافتن اعتبارات مصوب، با مشکلات زیادی همراه شده است. این یعنی بیمارستان‌های نیمه‌کاره بیماران را از دریافت خدمات درمانی محروم می‌کنند و در گذر زمان نه تنها منجر به خدمت‌رسانی نمی‌شوند که تهدید فرسودگی بنا را پیش روی خود دارند.
در این باره یک نکته مهم هم مطرح است؛ فرسودگی بیمارستان‌های فعال در کشور که به دلیل معماری‌های قدیمی، میزان فرسودگی و هزینه‌های بالا، نوسازی و مقاوم‌سازی‌شان مقرون به صرفه نیست. به همین دلیل جایگزینی و ساخت بیمارستان‌های جدید، گزینه مناسب‌تری برای تامین نیاز تخت‌های بیمارستانی در ایران است. امیر ساکی، مدیر کل وقت منابع فیزیکی وزارت بهداشت سال ۱۴۰۱ درباره فرسودگی مراکز درمانی کشور گفته بود: «۷۰درصد بیمارستان‌ها و ساختمان‌های درمانی کشور فرسوده‌اند که این میزان در تهران ۸۰ درصد است. ۹۰ درصد این ساختمان‌ها هم امکان مقاوم‌سازی ندارند و باید جایگزین شوند.»
این در حالی است که بسیاری از بیمارستان‌ها تخت کافی برای بستری بیماران ندارند و همان تخت‌های موجود هم یا مستهلک شده یا فرسودگی آنها را تهدید می‌کند. بر اساس آمارها کل تخت‌های بیمارستانی در ایران بیش از ۱۵۰ هزار است و بودجه بهسازی و ایمن‌سازی آنها حدود ۱۸ هزار میلیارد تومان برآورد می‌شود. تابستان امسال هم دبیر انجمن نگهداری و مدیریت دارایی‌ها از غیرقابل استفاده بودن بیش از ۶۰ درصد تجهیزات پزشکی از جمله تخت‌های بیمارستانی خبر داد.
توقف و تاخیر در اجرای پروژه‌ها
نکته مهم اما لیست قابل توجه پروژه‌های درمانی است که دچار توقف یا تاخیر در افتتاح شده‌اند. بیمارستان ۶۰۰ تختخوابی آیت‌الله طاهری در گلستان با گذشت بیش از ۱۲ سال از آغاز ساخت، تنها ۲۵ درصد پیشرفت دارد.
پروژه بیمارستان ۷۰۰ تختخوابی قزوین و بیمارستان ۳۰۰ تختخوابی روانپزشکی ایران هم به دلیل مشکلات تأمین بودجه متوقف شده‌اند. تکمیل بیمارستان ۲۰۵ تختخوابی بم هم معطل ۸۰۰ میلیارد تومان بودجه مانده و پیشرفت بیمارستان شهدای هفتم تیر شهرری هم در پاییز امسال نزدیک به ۵۰ درصد عنوان شد و بودجه ۱۵۰۰ میلیارد تومانی که برای تکمیل آن مورد نیاز است.
به این طرح‌های نیمه‌تمام، بیمارستان جنرال و سوختگی تهران در اتوبان همت، بیمارستان ملکشاهی در ایلام، بیمارستان سیدالشهدا (ع) و کمالشهر در کرج، بیمارستان ۶۱۵ تختخوابی نیایش در خرم‌آباد، بیمارستان مادر و کودک بوشهر، بیمارستان ۱۷ شهریور در دشتستان بوشهر، بیمارستان‌های رازوجرگلان و پورسینای سملقان در بجنورد، بیمارستان ۲۰۰ تختخوابی شهید مفتح ورامین، بیمارستان ۳۲ تختخوابی در بدره ایلام، بیمارستان ۲۲۶ تختخوابی نور ولایت در خرمدره، بیمارستان ۵۲۴ تختخوابی نجف‌زاده در اردبیل، بیمارستان بقیه الله الاعظم در کاشان، بیمارستان ۴۰۰ تختخوابی در اسلامشهر (انتظار راه‌اندازی این مرکز درمانی ۱۶ ساله شده) و… را هم اضافه کنید. در برخی این مناطق نبود زیرساخت‌های درمانی باعث شده که بیماران حتی برای کوچکترین خدمات درمانی هم فاصله‌ای چند صد کیلومتری را تا مرکز استان طی کنند.
ماجرا چیست؟
دکتر محمدرضا واعظ مهدوی، رئیس انجمن اقتصاد سلامت ایران و نظریه‌پرداز اقتصاد سلامت، در این‌باره به همشهری آنلاین می‌گوید: مهمترین چالشی که پیش‌روی دولت قرار دارد، اتخاذ سیاست‌های اقتصادی در سطح کلان است. افزایش نرخ ارز، تورم را رقم زده و کسری بودجه دولت هم به مسئله‌ای جدی تبدیل شده است. محاسبات اقتصاددان‌ها نشان می‌دهد که تنها در فاصله سال‌های ۱۳۹۰ تا ۱۴۰۰، افزایش نرخ ارز، بار مالی طرح‌های عمرانی را به شدت افزایش داده است.
به گفته واعظ مهدوی، دولت در این شرایط مجبور شده حدود ۱۵۰ میلیارد دلار بیشتر از پیش‌بینی‌های اولیه هزینه کند تا پروژه‌های عمرانی را به سرانجام برساند. اما همین افزایش هزینه‌ها هم طرح‌های بیمارستانی را از رکورد ساخت و ساز خارج نکرده است.
کند شدن سرعت ارائه خدمات
طولانی شدن اجرای پروژه‌های عمرانی، از جمله پروژه‌های بیمارستانی، چالش‌های متعددی را به همراه داشته دارد. نکته‌ای که واعظ مهدوی هم به آن اشاره می‌کند و می‌گوید: سرمایه‌ای که باید ظرف دو تا سه سال به بهره‌برداری برسد، ممکن است بیست سال به طول بینجامد. این یعنی پروژه‌ها مستهلک می‌شوند و هزینه نهایی اجرای آنها هم افزایش پیدا می‌کند.
او ادامه می‌دهد: امروزه، قیمت تمام‌شده هر تخت بیمارستانی به میزان قابل‌توجهی افزایش پیدا کرده و با توجه به محدودیت بودجه عمرانی، امکان اتمام این پروژه‌ها کاهش یافته است. این وضعیت، سرعت ارائه خدمات درمانی را به شدت کند کرده و کیفیت نظام سلامت را تحت تأثیر قرار داده است.
تغییر مسیر هدف‌گذاری در حوزه سلامت
رئیس انجمن اقتصاد سلامت ایران با بیان این که مشکل جدی دیگری هم در حال شکل‌گیری است، عنوان می‌کند: دولت، به دلیل ناکارآمدی در تأمین مالی، نمی‌تواند از مسیر مالیات‌ها درآمد کافی کسب کند. این مسئله موجب شده که شرکت‌ها، به‌جای دولت، نقش تأمین مالی پروژه‌های عمرانی را بر عهده بگیرند و به‌عنوان مسئولیت اجتماعی خود در این طرح‌ها مشارکت کنند. اما این روند، پیامدهای منفی بسیاری دارد.
به گفته واعظ مهدوی زمانی که شرکت‌ها جایگزین دولت در تأمین مالی پروژه‌ها می‌شوند، مسیر هدف‌گذاری تغییر می‌کند و به‌جای اولویت‌های دولت، اولویت‌های شرکت‌ها در تصمیم‌گیری‌ها حاکم می‌شود. این مسئله در حوزه سلامت تأثیرات آشکاری بر جای گذاشته است.
تحمیل هزینه‌های سنگین درمان
این نظریه‌پرداز اقتصاد سلامت تاکید می‌کند: در دهه اول پس از انقلاب، دولت ساخت بیش از ۵۰ بیمارستان در مناطق محروم را در اولویت قرار داد. اما اکنون، عمده بیمارستان‌های جدید توسط بخش خصوصی و خیران احداث می‌شوند. این امر باعث شده که بیشتر این پروژه‌ها در تهران و شهرهای بزرگ متمرکز شوند، درحالی‌که مناطق محروم از توسعه زیرساخت‌های درمانی بازمانده‌اند.
به گفته او با این روند بیماران مجبور می‌شوند برای دریافت خدمات درمانی راهی پایتخت و کلانشهرها شوند که خود هزینه‌های سنگینی را به آنها متحمل می‌کند. بیمارانی هم که قادر به پرداخت این هزینه‌ها نیستند، در نهایت از درمان خود صرف‌نظر می‌کنند.
ریشه اصلی بحران کجاست؟
واعظ مهدوی، ریشه اصلی این بحران را کاهش ارزش پول ملی می‌داند و می‌گوید: عدم برنامه‌ریزی دولت برای توسعه بیمارستان‌های دولتی و تمرکز بیمارستان‌های خصوصی در پایتخت، یک رفتار ضدعدالتی را در نظام سلامت شکل داده است. این روند، دسترسی عادلانه به خدمات درمانی را دشوارتر کرده و موجب شده که فاصله طبقاتی در بهره‌مندی از خدمات سلامت افزایش پیدا کند.
او معتقد است اگر این وضعیت ادامه داشته باشد، بخش قابل‌توجهی از مردم، به‌ویژه در مناطق کم‌برخوردار از حداقل خدمات درمانی محروم خواهند شد.
چه باید کرد؟
عدم تخصیص اعتبار مورد نیاز مراکز درمانی در زمان مناسب، باعث افزایش هزینه‌های ساخت و تجهیز آنها می‌شود. آسیبی که علاوه بر نظام سلامت، گریبان بیماران را هم خواهد گرفت، چون مسیر کوتاه دسترسی به خدمات درمانی برای آنها محقق نمی‌شود. این در حالی است که بسیاری از بیماران نمی‌توانند منتظر تکمیل پروژه‌های بیمارستانی در مناطق نزدیک به محل سکونت‌شان شوند و اگر بودجه مناسب رای ترددها درمانی به سایر شهرها را نداشته باشند، قطعا با مشکلات زیادی مواجه خواهند شد.
دولت موظف است برای تأمین سلامت شهروندان، منابع مالی کافی را برای اتمام پروژه‌های بیمارستانی اختصاص دهد و برای تکمیل این طرح‌های درمانی، مشارکت بخش خصوصی نیاز است اما نه در وضعیتی که بر پروژه‌های درمانی کلانشهرها و مناطق توسعه یافته متمرکز شوند. بی‌شک رفع این بحران نیازمند یک برنامه‌ریزی جامع و بازنگری در سیاست‌های اقتصادی و بهداشتی کشور است تا سلامت عمومی بیش از این قربانی کمبود منابع مالی نشود.
البته یک نکته مهم را هم نباید از نظر دور داشت که سهم حوزه سلامت از تولید ناخالص داخلی طی سال‌های اخیر به شدت کاهش یافته و به نوعی حوزه سلامت فقیرتر هم شده است. بررسی‌ها نشان می‌دهد که این عدد اوایل دهه ۹۰ هفت تا هشت درصد بوده و امروز به کمتر از ۴ رسیده است.
دکتر حسین کرمانپور، رئیس مرکز روابط عمومی وزارت بهداشت در این باره به همشهری آنلاین می‌گوید: تا زمانی که سهم سلامت از GDP ۳.۵ باشد وضع از این بدتر هم خواهد شد. البته تلاش‌هایی برای افزایش این سهم وجود دارد و امیدواریم که محقق شود.
به گفته کرمانپور، تصادف دو برابر از GDP هزینه برمی‌دارد. اگر جلوی این مساله گرفته شود، این یعنی ۷ درصد به تولید ناخالص داخلی کمک شده است. امیدواریم هم مردم کمتر کشته شوند و هم سهم دارو و نظام سلامت در این حوزه بیشتر شود.
